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2011年1—7月份各险种部分赔付案例
2011年1—7月份，互保办共办理各险种理赔、慰问231人次，赔付金共计96.96万元。其中办理团体意外险赔付、慰问125人次，赔付金30.04万元；女职工幸福险赔付、慰问76人次，赔付金42.61万元；特种重病险赔付、慰问30人次，赔付金24.31万元。现列举各险种部分赔付案例，供各基层工会了解和掌握信息。
1、九江县工人学问宫干部王某某，女，52岁。于2010年7月21日—2013年9月20日投保三年期特种重病险壹份，交费100元，享受重病险保障1.2万元；于2010年9月7日—2011年9月6日投保一年期女职工幸福险叁份，交费30元，享受女职工幸福险保障金3万元。2010年12月14日在省某医院检查患有：左乳恶性分叶状肿瘤。互保办在收到九江县总报齐的理赔材料后，经调查审核，该会员所患疾病属于特种重病险和女职工幸福险两项险种的赔付范围，在一周内作出了赔付4.2万元的赔付决定，并于2011年2月18日为其送上了4.2万元理赔金。（互保办在市总网站和省总网站已作过宣传报道）
2、同方电子科技有限企业职工王某，女，45岁。在单位工会统一组织下，分别于2010年6月和11月投保女职工幸福险1份（10 元）和特种重病险1份（35元），交费45元，享受两项保障金共计22000元。该会员于2011年6月经市第一人民医院检查确诊患有右乳浸润性导管癌，于6月14日行右乳改良根治术。收到该单位工会报来材料后，互保办在一周内完成了理赔调查审核程序，确定该会员所患疾病属于女职工幸福险和特种重病险赔付范围，于7月29日将两项险种赔付金共计22000元送到会员手中。
3、九江发电厂两名女职工—甘某某，51岁；高某某，44岁。于2010年3月10日由厂工会组织投保一年期女职工幸福险各1份，交费10元，享受保障金1万元。两名会员先后于2010年11月4日和2011年3月2日被医院检查出患有子宫内膜癌和宫颈鳞状细胞癌IA1期。两名职工在厂工会的引导下报齐了理赔相关材料，先后在一周内收到了互保办给付的女职工幸福险赔付金各1万元。
4、都昌县社保局两名女职工—陈某某，42岁；冯某某，53岁，于2010年5月21日由单位组织参保一年期女职工幸福险，交费20元（2份），享受女职工幸福险保障金2万元。两名职工分别于2011年1月和2月在南昌某医院确诊患有乳腺癌。2011年7月，互保办收到两名会员的理赔申报材料后，迅速进行了调查审核，相关同志于2011年7月19日来到都昌县社保局，给两名女职工各送去女工险保障金各2万元。
5、九江市行政服务中心职工胡某某，男，22岁。于2010年4月8日由单位组织首次参保一年期特种重病险，交费35元，保障金1.2万元。该会员于2010年12月16日在九江某医院检查出患有急性髓系白血病、中枢神经系统白血病。经调查，该会员在家属报齐材料时已处于昏迷状态，会员所患疾病属于特种重病险理赔范围。申报材料报齐一周内，互保办工作人员来到市行政服务中心，将1.2万元保障金交到会员父亲手中。
6、武宁县太婆堰社区汪某某，男，56岁。通过社区和县区组织于2010年8月31日投保一年期特种重病险，交费35元，保障金1.2万元。于2011年1月7日在广东突发脑梗塞，先后在广州市医院和武宁县医院救治，2月17日出院，出院时患者仍失语，右上肢肌力0级、右下肢肌力3级。互保办经调查核实并经赔付讨论会研究，判断该会员所患疾病和后遗病症属于特种重病险赔付范围，于3月9日赔付该会员1.2万元。
7、彭泽县第二中学教师曹某某，女，50岁。于2010年6月25日在县教委统一组织下投保一年期特种重病险，交费35元，保障金1.2万元。2011年11月11日该会员在解放军总医院确诊患有肝细胞癌，属于特种重病险赔付范围。该会员在县总引导下报齐材料后，一周内获得互保赔付金1.2万元。
8、湖口县执法局职工段某某，女，38岁。于2010年9月7日—2011年9月6投保团体意外伤害险贰份，交费40元，享受意外伤害险保障3万元。该会员于2010年12月22日工作期间被摩托车撞伤，经医院抢救无效于12月24日死亡。湖口县总于事故第二天报案并帮助会员家属及时报齐材料，经互保办调查核实，该会员意外死亡情况属实，属于意外险关于死亡的赔付范围，于2011年1月14日给付意外死亡赔付金3万元。
9、九江石化总厂职工熊某，男，40岁。于2009年12月30日—2010年12月29日在单位工会组织下续保团体意外伤害险，交费30元，保障金2万元（2009年意外险为10元/份，保障金5000元，正值国庆60周年搞活动，“买三送一”）。该会员于2010年12月8日骑摩托车意外摔伤导致：一、创伤性重型颅脑损伤1、多发性脑挫裂伤2、蛛网膜下腔出血；二、腹部闭合性损伤1、膀胱破裂2、肠系膜血管破裂3、腹腔积液（血）；三、骨盆骨折1、骶骨右侧骨折2、右侧耻骨坐骨骨折；四、双肺炎症；五、右多发肋骨骨折。经调查，会员熊某系交通意外事故，属于意外伤害险赔付范围。根据会员多个部位的受伤程度，依据江西省职工保障互助会《人身意外伤害残疾给付标准》第13条、98条、162条之规定合并计算，给予意外险赔付金18000元（赔付比例达90%）。
10、萍钢九江分企业职工彭某某，男，27岁。于2010年6月4日投保团体意外伤害险，交费20元（1份），保障金15000元。2010年10月29日该会员在上班时被热金属及火焰烫、烧伤致：全身45%烧伤（其中深II度8%，III度37%），双侧胸腔积液，脓毒血症。经调查，会员系工伤意外事故，属于意外伤害赔付范围，根据会员受伤程度，依据省会《人身意外伤害残疾给付标准》第170条给付意外险赔付金10500元（赔付比例达70%）。
11、昌河铃木九江企业职工龚某某，男，25岁。于2010年7月21日由单位工会组织参保意外险，交费20元，保障金15000元。2011年3月22日，该会员骑电动车与相向而来的货车发生碰撞，导致：脾脏破裂（已切除）、鼻骨粉碎性骨折、右侧股骨中下段骨折、右侧髌骨骨折、多颗牙齿脱落缺损。该会员情况属于较为常见的交通意外，属于意外伤害赔付范围，根据会员受伤程度，依据省会《人身意外伤害残疾给付标准》第86条、93条、137条、213条之规定合并计算，给予意外险赔付金10000元（赔付比例达66.66%）。
12、共青城市道道水务企业职工夏某某，男，34岁。于2010年5月28日投保团体意外险，交费20元，保障金15000元。2010年11月4日工作时不慎被重物砸伤腰臀部位导致：骨盆多发性骨折、创伤性失血性休克、右侧髂内动脉破裂、盆腔积液。根据会员受伤程度，依据《人身意外伤害残疾给付标准》第162条、213条之规定合并计算，给予该会员意外险赔付金6000元（赔付比例为40%）。
江西省职工保障互助会九江办事处
二O一一年八月一日
